Casos Clínicos
Confira alguns casos atendidos pelo Programa!
CASO CLÍNICO 1:
CICATRIZAÇÃO DE FRATURA RADICULAR COM INTERPOSIÇÃO DE TECIDO DENTINÓIDE/CEMENTÓIDE
Fraturas Radiculares Horizontais pós – traumáticas:
As fraturas radiculares são lesões que envolvem tanto as estruturas de suporte do dente (ligamento periodontal, superfície radicular e osso alveolar) quanto as suas estruturas pulpares e tecidos mineralizados (dentina e cemento). Compreendem entre 0.5 e 7% de todas as lesões traumáticas que acometem a dentição permanente, ocorrendo com maior frequência em dentes permanentes com rizogênese completa, firmemente inseridos em seu alvéolo.
Devido ao grande número de tecidos envolvidos, as fraturas radiculares apresentam vários padrões de cicatrização e, por isso, durante muito tempo eram consideradas casos clínicos de difícil ou mesmo impossível solução, não raro sendo encaminhadas para endodontia ou extração, sem necessidade.
Nesse caso clínico trazemos uma fratura radicular horizontal consolidada com interposição de tecido mineralizado entre os dois fragmentos (dentina reparativa/cemento), após uma conduta conservadora que consistiu na imobilização inicial e acompanhamento clinico e radiográfico.
CASO CLÍNICO 2:
CICATRIZAÇÃO DE FRATURA RADICULAR COM INTERPOSIÇÃO DE TECIDO ÓSSEO
Fraturas Radiculares Horizontais pós – traumáticas
Nesse caso clínico, um exemplo de fratura radicular horizontal consolidada com interposição de tecido ósseo entre os dois fragmentos. Os primeiros relatos de casos descrevendo este tipo de cicatrização datam do inicio do século 20 e foram a base para a primeira sistematização sobre possibilidades de cicatrização das fraturas radiculares publicada por Schindler em 1941 (Bern, Suíça). Posteriormente Andreasen & Hjørting-Hansen incluíram este padrão como uma das modalidades de cicatrização espontânea das fraturas.
CASO CLÍNICO 3:
CICATRIZAÇÃO DE FRATURA RADICULAR COM INTERPOSIÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO
Nesse caso clínico, ilustramos a cicatrização com interposição de um calo conjuntivo fibroso entre os dois fragmentos.
Acredita-se que este padrão de cicatrização é mais frequente quando há extrusão ou luxação lateral do fragmento coronário e, consequentemente, maior dano ao tecido pulpar. Desta forma, a cicatrização se dá às custas de células provenientes do ligamento periodontal vizinho.
Histologicamente observa-se a neoformação de cemento na superfície radicular e a formação de fibras periodontais entre os dois fragmentos ou posicionadas paralelamente à linha de fratura.
CASO CLÍNICO 4:
FRATURAS RADICULARES HORIZONTAIS PÓS-TRAUMÁTICAS NÃO CICATRIZADAS COM INTERPOSIÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO
Nesse caso clínico, apresentamos uma fratura radicular de terço apical na qual houve necrose pulpar e infecção do canal radicular no fragmento coronário. Como resultado temos a formação de tecido de granulação na linha de fratura e a não cicatrização. O sinal mais característico da necrose pulpar é o espessamento do ligamento periodontal e reabsorção do osso alveolar lateralmente à linha de fratura.
A conduta adotada foi a endodontia até a linha de fratura e obturação com tampão de MTA na porção mais apical do conduto radicular do fragmento coronário. O acompanhamento pós-tratamento evidenciou a regressão da reabsorção óssea lateral e cicatrização com interposição de tecido ósseo, além de obliteração da cavidade pulpar do fragmento apical.
Importante! A princípio, não está indicada nenhum tipo de intervenção no fragmento apical que permanece vital na maioria das vezes!
Com este caso clínico demonstramos que mesmo quando há a necrose pulpar no fragmento coronário, o prognóstico das fraturas radiculares ainda é favorável desde que a intervenção endodôntica seja realizada no momento correto e de forma adequada!
CASO CLÍNICO 5:
CICATRIZAÇÃO PULPAR PÓS-TRAUMA
Esse caso clínico ilustra a cicatrização pulpar pós-trauma com continuidade do desenvolvimento radicular e obliteração da cavidade pulpar (OCP) após luxação extrusiva em dente permanente jovem com rizogênese incompleta.
A obliteração da cavidade pulpar (OCP) caracteriza-se pela deposição acelerada de tecido mineralizado ao longo das paredes do canal após a revascularização de dentes em que houve a lesão do feixe vásculo-nervoso apical. Este tipo de cicatrização pulpar é predominante após luxações moderadas (luxações extrusivas e laterais) em dentes com rizogênese incompleta.
Paciente de 6,5 anos havia sofrido uma queda que resultou em luxação extrusiva e laceração da gengiva marginal do dente 11 e chegou à Clínica de Traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia da UFMG com indicação de uma cirurgia de enxerto para correção da gengiva. Inicialmente, optou-se por uma conduta conservadora na qual fizemos um controle clínico e radiográfico e, após 15 dias, a gengiva já se apresentava menos edemaciada com um padrão de cicatrização esteticamente favorável. Durante todo o acompanhamento radiográfico (três anos) observa-se a continuidade do desenvolvimento radicular e deposição de tecido mineralizado nas paredes do canal radicular do dente 11, características de OCP. Observa-se ainda uma coloração normal da coroa e gengiva. Quanto às provas de sensibilidade pulpar, a resposta permaneceu negativa, o que não pode ser utilizado como indicativo de necrose pulpar uma vez que dentes com OCP respondem em intensidade inferior ou até mesmo de forma negativa aos testes de sensibilidade.
Esse caso clínico ilustra o prognóstico favorável de um dente com OBLITERAÇÃO DA CAVIDADE PULPAR pós-traumática, corroborando com a premissa de que o tratamento endodôntico, a priori, não está indicado nestes casos!
CASO CLÍNICO 6:
FRATURA DE MENTO
O caso foi realizado pela Equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do curso de especialização da FAO UFMG e do Hospital Metropolitano Odilon Behrens.
A paciente (ASA I e sexo feminino) chegou ao HMOB com queixa de dor na mandíbula, dificuldade para mastigar e para fechar a boca, distopia oclusal e edema na região submandibular direita. A paciente relatou que 7 dias antes de procurar o HMOB tinha levado uma cabeçada no queixo durante uma partida de futebol de sabão.
Ao exame clínico e de imagem foi identificada distopia oclusal, parestesia em região sinfisaria, dor a palpação, crepitação óssea e edema mandibular.
O acesso para a cirurgia foi intra-oral e não deixou cicatrizes. A paciente evoluiu bem e sem queixas desde o último controle anual.
CASO CLÍNICO 7:
USO DE PINO INTRARRADICULAR PARA RESTAUTAÇÕES EM RESINA COMPOSTA APÓS FRATURA CORONÁRIA
O diagnóstico adequado, o plano de tratamento e o acompanhamento são etapas importantes para garantir resultados satisfatórios.
No caso clínico de hoje, apresentamos o tratamento restaurador em um dente com fratura coronária, utilizando um sistema chamado “Splendor SAP” (Angelus), composto por um pino e uma luva justaposta a este. O sistema tem se apresentado como uma boa alternativa aos pinos intrarradiculares pré existentes que não se adaptam adequadamente ao conduto, permitindo uma melhor adaptação deste no interior do conduto.
CASO CLÍNICO 8:
TRATAMENTO ORTODÔNTICO E RESTAURADOR DE INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES AVULSIONADOS
Paciente de 13 anos de idade, sexo masculino, compareceu à clínica da UFMG para tratamento de uma lesão traumática dentária com subsequente avulsão dos incisivos centrais superiores permanentes. O paciente possuía um perfil convexo, ausência de selamento labial, má oclusão de Classe I com diastemas superiores e leve apinhamento dos incisivos inferiores.
Após o tratamento ortodôntico, o espaço deixado pela ausência dos incisivos centrais superiores foi fechado e ocupado pelos incisivos laterais, e os caninos, por sua vez, ocuparam os espaços deixados pelos incisivos laterais. Foram observados intercuspidação, overjet e overbite satisfatórios, além de selamento labial passivo. O paralelismo das raízes ficou evidente na radiografia panorâmica, indicando um bom prognóstico para estabilidade futura.
Após o término do tratamento, facetas pré-fabricadas em resina composta foram colocadas nos incisivos laterais superiores, caninos e primeiros pré-molares para aprimorar ainda mais a harmonia do sorriso do paciente.
É necessário um monitoramento clínico e radiográfico de longo prazo pela equipe multidisciplinar. Embora o ortodontista desempenhe um papel fundamental no diagnóstico e tratamento desses pacientes, uma abordagem multidisciplinar é necessária para alcançar função e estética ideais.
CASO CLÍNICO 9:
MANTENEDORES DE ESPAÇO ESTÉTICO FUNCIONAL FIXO NA DENTIÇÃO DECÍDUA COM USO DE DENTE “NATURAL” E DE ESTOQUE
Primeiro caso é de uma criança de 4 anos que sofreu avulsão do dente 61. Segundo relato da mãe, ele bateu a boca na janela enquanto brincava na casa da avó, saindo o dente inteiro da boca. Dentro de 1 mês, ele seria noivinho de casamento e não gostaria de ficar com a janelinha.
Segundo caso é de uma criança de 3 anos que compareceu após seu segundo traumatismo na região superior anterior de maxila. Segundo o responsável, ele caiu da escada e os dentes desapareceram. Os dentes 51,52 e 53 não foram detectados na radiografia e foram diagnosticados como avulsões.
De acordo com o Protocolo Internacional de Traumatismo na Dentição Decídua, o reimplante de dentes decíduos não está indicado (Day et al., 2020), pois pode causar ainda mais danos aos dentes permanentes em formação.
Além disso, a perda precoce de dentes decíduos anteriores geralmente não provoca distúrbios significativos à oclusão. Portanto, a decisão de realizar o mantenedor de espaço deve ser mediada conforme a vontade da criança, o objetivo/expectativa da família e o planejamento odontológico do profissional, levando em consideração a idade e cooperação da criança, o número de dentes envolvidos, presença de hábitos deletérios, presença de lesões de cárie e alterações oclusais.
IMPORTANTE: Devemos sempre realizar o acompanhamento clínico e radiográfico da criança até a remoção do mantenedor e erupção do dente permanente sucessor.
CASO CLÍNICO 10:
COROA DE ACETATO PARA REABILITAÇÃO ESTÉTICA
Trazemos um caso em que foi utilizada a coroa de acetato para reabilitação estética de uma criança de 4 anos que compareceu 12 meses após o trauma na clínica do projeto de extensão “Atendimento Odontológico a crianças com traumatismo na dentição decídua”.
Ao exame clínico, foi possível observar que o tecido gengival estava saudável, ausência de mobilidade dentária e/ou de fístula e edema. No exame radiográfico foi constatado normalidade.
Trata-se de uma técnica simples e não invasiva e com bom resultados estéticos que contribuem para minimizar ou evitar o impacto psicossocial causado pelo escurecimento da coroa.
CASO CLÍNICO 11:
FRATURAS FACIAIS NO ESPORTE DE CONTATO – JUDÔ/JIU JITSU
Nesse caso clínico mostramos fraturas faciais decorrentes da prática de esportes de contato. Ambas fraturas ocorreram durante a prática do esporte Judô. Os casos foram conduzidos pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do curso de especialização da FAO-UFMG e do Hospital Municipal Odilon Behrens.
-Paciente 1, ASA 1, 44 anos compareceu ao serviço após pancada na região ocular durante treino de Jiu jitsu. Ao exame clínico apresentava edema, hematoma periorbitário e mobilidade ocular diminuída. Ao exame tomográfico foi observada fratura do soalho da órbita, do tipo blowout. O paciente foi submetido então à redução cruenta da fratura com reconstrução do soalho com placa de titânio.
-Paciente 2, ASA 1, 13 anos chegou ao serviço após pancada na região lateral do nariz na prática do Judô. Ao exame clínico apresentava edema pronunciado do terço médio da face com sangramento nasal abundante, com desvio da pirâmide nasal para esquerda. Ao exame radiográfico foi possível observar a fratura do osso nasal. O paciente foi submetido então à redução incruenta da fratura, com estabilização de curativo gessado.
Ambos paciente evoluíram bem e não apresentam queixas desde o último controle.
CASO CLÍNICO 12:
TRATAMENTO ORTODONTICO COM DISJUNÇÃO DE MAXILA E ABERTURA DE ESPAÇO
Paciente de 9 anos que apresentou uma história de trauma aos 6 anos com prognóstico desfavorável para o elemento 21.
Foi realizado tratamento ortodôntico com disjunção de maxila e de abertura de espaço para normalização dos arcos e confecção de implante na idade adulta.
Para manutenção do espaço, optou-se pela confecção de um mini implante e uma prótese provisória na região do elemento 21 até a espera da idade adequada para a reabilitação definitiva. O tratamento durou aproximadamente 28 meses.
CASO CLÍNICO 13:
CICATRIZAÇÃO DE FRATURA RADICULAR COM REABSORÇÃO POR SUBSTITUIÇÃO DO FRAGMENTO APICAL
Nesse caso clínico trazemos um caso raro de cicatrização de fratura radicular com reabsorção por substituição do fragmento apical e obliteração da cavidade pulpar do fragmento coronário no dente 21.
O aspecto radiográfico evidencia a perda da identidade do espaço periodontal, contorno irregular do fragmento radicular apical e seu embricamento com o osso alveolar. No fragmento coronário pode-se observar o arredondamento das bordas da linha de fratura e a diminuição progressiva do lumen da cavidade pulpar.
A conduta adotada foi conservadora considerando-se que tanto a reabsorção por substituição, quanto a obliteração da cavidade pulpar não tem origem infecciosa, não demandando, portanto, nenhuma intervenção endodôntica!
Este caso nos remete a uma celebre frase do Prof. Andreasen durante uma de suas palestras de encerramento dos Congressos da IADT na qual ele afirmava que é preciso conhecimento e sabedoria para saber quando não intervir! Saber quando esperar e usar o tempo como ferramenta diagnóstica e terapêutica, para evitar a sedução de diagnósticos precipitados e intervenções desnecessárias, é uma competência que demanda muito conhecimento!
CASO CLÍNICO 14:
UTILIZAÇÃO DE GUIA EM RESINA ACRÍLICA PARA AUXILIAR NO CORRETO POSICIONAMENTO DO FRAGMENTO
Mediante o traumatismo dental, não raro, é a perda de estrutura dentária nas margens do fragmento. Esta condição impede a adaptação passiva deste ao remanescente dentário.
Porém, não impedirá a utilização da técnica de colagem do fragmento.
Para isso, basta lançar mão de um guia em resina acrílica, confeccionada de tal modo que, a posição ideal do fragmento seja considerada no ato da construção do guia. Dessa forma, a correta posição do fragmento é viabilizada por meio desta técnica.
Vale saber que, nestes casos, a colagem é realizada com auxilio de resina composta convencional, diferentemente da condição de um fragmento com suas margens preservadas, onde, a utilização de resina flow fica bem indicada.
CASO CLÍNICO 15:
ENDODONTIA GUIADA EM DENTE SEVERAMENTE CALCIFICADO
A evolução da odontologia restauradora permitiu o desenvolvimento de tecnologias inovadoras, visando a elaboração de instrumentos e técnicas que proporcionam tratamentos mais conservadores, como preparos minimamente invasivos e avanços no processo de desinfecção química dos canais radiculares.
Este relato apresenta um caso clínico de acesso guiado em 3D a um canal pulpar severamente calcificado seguido pela cimentação de um pino de fibra de vidro intimamente adaptável nos diferentes terços do canal radicular e reabilitação protética com coroa total de cerâmica.
O acesso guiado permitiu tratamento adequado do canal radicular ao desobstruir o conduto calcificado, proporcionando rápida desinfecção sem a remoção desnecessária de dentina.
CASO CLÍNICO 16:
SPLINT
A imobilização ou contenção (splint) de dentes reimplantados deve ser realizada o mais rápido possível após o reposicionamento do dente no seu alvéolo. O objetivo é estabilizar o dente durante os primeiros dias, período inicial de cicatrização do ligamento periodontal.
Vários materiais podem ser usados dependendo da disponibilidade no local do atendimento. O importante é que a colocação seja atraumática e que o splint mantenha o dente em sua posição original, sem interferências oclusais. Porém, permitindo a sua movimentação fisiológica e favorecendo a cicatrização.
Confira o passo a passo da imobilização utilizada no PTD FAO-UFMG. Após a verificação radiográfica do correto reposicionamento, o dente deve ser imobilizado utilizando-se fio de aço para osteossíntese (0,12″ 0,25mm) fixado com resina composta.
CASO CLÍNICO 17:
PULP BONE
Nesse caso clínico trazemos um tipo muito interessante de cicatrização após o reimplante de dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta: o “pulp bone”.
Nosso paciente tinha 7 anos quando sofreu avulsão do dente 21 e luxação extrusiva do dente 11, ambos com menos da metade da raiz formada. O dente 21 foi reimplantado após permanecer 120’ no leite.
No acompanhamento radiográfico se observa a diminuição rápida da cavidade pulpar no dente 11, característica de obliteração da cavidade pulpar: um tipo de cicatrização frequente quando os tempos de revascularização x reinervação do tecido pulpar são diferentes.
Já no dente 21 observamos a paralisação do desenvolvimento radicular e a deposição de tecido mineralizado com padrão ósseo dentro da cavidade pulpar, separado das paredes radiculares internas por uma linha radiolúcida sugestiva de ligamento periodontal.
Este tipo de cicatrização é conhecida como “pulp bone” e acontece quando o tecido pulpar isquêmico é removido e células remanescentes do folículo dentário migram para o interior canal radicular e ali começam a depositar osso e ligamento periodontal!!!
Os dentes não respondem às provas de sensibilidade pulpar, a coloração e mobilidade da coroa são normais e não há fístula. Também não se percebe sinais radiográficos típicos de necrose como reabsorções radiculares inflamatórias ou ósseas.
A única coisa a se fazer nestes casos é o monitoramento clinico e radiográfico para se avaliar a necessidade de uma futura intervenção caso o dente torne-se anquilosado e impeça o desenvolvimento do processo alveolar!
